ÿWPC gУ£®„ƒ‘ËøȪÒ?$º‘Àcg‚€Ù[þy¶nÑÞ`d º¼½ZqyîN\ý«VíYïÍe6q­g´¼H†RÈy‰“Í¢FK´*zóµ[&2ž‹ò¤i*°=¤H·b½QÍo°¤ƒà#Pœ¾™SÔ¥‚‰£Kw„§—ÛäSWÙ“n¥ŸÍ(±÷“{Y°»­¡_t² ½É¹Öe>¶‘•?eL~ £+i3©§£oOT-Y èZ¡†²_ò w„GžÁ1I5NYùÑn'6áýœ¿“ ™ ¹EmmöN-¿ÿBÓñ‡­(֮߅~û?ŠG’çk¼ mY¹P¹¨8ÿNŠøc—A¿^‚GJÓ… þ¬Oo8̳>§¦‚o0P¶{·š€lÉnL¤™Í¤Òƒͦ‰ûJF5&*ŠžÎ±êð’ðÚp¸»ÏTèµß¹özS&U¡ uÂ-½e÷DX´yЄ”%a÷Ë|Çæ”1+Ÿ„¹5üã²Å•W íÅøÍÇ`kÒzžË/ègÐ^œF9¯$Ï3¬É¢Óü-8úb ò£e>x­ãûhËgbõ ©%t Šj(Û¾)ØLN¿aÖvr#(Žl#Íðõœ#Áˆ U NI %— 0( Å 0DÇ w 4 # 2 m: U:Q "‹ N­ ^ ¯ f» a½ bÑ U@é Æ))ïf÷aùc fparrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr AS†ÆÙ 0DŸ 0Dã B'' D5DDDDDDD B*y B*££££ BÍÍ D5êêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêêê D5 D5T B‰ D5¦ BÛ D5ø B- D1J D5{ D5° B*å D5 B*D D5n B7£ B7Ú˜\\server02\ResidentialÈÈÈÈÈÈÈÈ0(ÈhH  Z ‹6Times New Roman RegularX($¡¡($$””ò òÚ  Ú1Ú  Úó óAvt:tXÔôtÔ3|xÿU‹ÿÀÀÀ„ ½ùAZ‹"Arial Regular Ñ , ÑÑ  ÑÄdî<€ %TABLE Apage ù of &ù(ÖÃ9 Z‹(Times New Roman Level 1Level 2Level 3Level 4Level 5 ˆþTABLE C YÝ ƒW¯"ÝÝ  ÝÔ_Ôò òÔ‡ôP¨òXXÔIn€case€of€emergency€or€illness€renders€the€client€incapable€of€exercising€treatment€choices,€we€will€contact€WestwoodÐ  ÐBehavioral€Health€Crisis€Intervention€Services€or€Van€Wert€County€Hospital€unless€otherwise€indicated€below.Р ÐÌAs€client€or€Authorized€Representative/Legal€Guardian,€I€prefer€The€Marsh€Foundation€contact€the€following€in€caseÐ FF Ðof€emergency€or€illness€during€treatment:Ð  ÐÔ#†X¸XòôP¨.#Ôó óÔ‡ôP¨òXX¸ÔÌÓ€ÓName:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóRelationship€to€client:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóEmergency€Contact€Phone:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÔ#†X¸XòôP¨E#ÔÐ ŽŽ ÐÔ‡ôP¨òXX¸ÔAddress:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ô#†X¸XòôP¨T#ÔóóÐ ´´ ÐÓ€eÓ »TABLE BVWX[Eþÿ<<CÿÿƒLevel 1Level 2Level 3Level 4Level 5(3¯$¢¢Ý ƒ!ÝÝ  Ý(3¯$££Ý ƒ!ÝÝ  Ý dYYYY)ÿÿ!dxdx&õÿP d d&ÿÿ0 d döÿ  dcccc)þÿ!dxdxgggg)óÿ!dxdxŽŽŽŽ)ûÿ!dxdxüÿP Pd)ýÿ!dxdxþÿ d’’’’)üÿ!dxdxýÿ dŽŽ)÷ÿ! dxdxbbbb)òÿ!dxdx––––)øÿ!dxdx&ùÿp d Pd˜˜˜˜)ùÿ!dxdx&úÿp Pd dš›š›)öÿ!dxdx3øÿ+0 ÿÿÿd ÿÿÿd d3÷ÿ+0 d d dÝ ƒ!ÝÝ  ÝÔ_ÔÒX°ÒÒX°ÒÑX°ÑÑ9°ÑÓ  ÓÔ_Ôò òÔ‡¼ø4»XXÔÔ_ÔÑ€ÑÑ8€"xdždÈ8ÑÓ€ÓÔ_ÔÔ€¼ø4»»¼ø4ÔThe€Marsh€Foundation€Child€and€Family€ServicesÐ X ÐÓ€ÓÔ#†X¸X»¼ø4‚#Ôó óÔ‡ôP¨òXX¸Ô1229€Lincoln€Hwy,€PO€Box€150Ð öž ÐVan€Wert,€OH€45891Ð ºb ÐPhone:(419)238„1695€Fax:€(419)238„1747Ô#†X¸XòôP¨´#Ôò òÔ‡¼ø4»XX¸ÔÐ ~& ÐÓ€|ÓApplication€for€Residential€ServicesÐ Bê ÐÔ#†X¸X»¼ø4w#Ôó óÔ€ôP¨òXX¸ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔÓ  ÓÌClient€Name:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€Date:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€òòóó€Gender:€€€€€M€€à0 Ð à€FòòÔ#†ôP¨ò%&¾k?#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔóóÐ$ Ì Ð €%Ð €% ÐBirth€dateòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à ¸ àóóAgeòò€€€€€€€€€€€€óóà h àà À àSSNòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ h   ÐòòóóClientððs€Street€Address:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¬ T  Ðóóà0 ° àCity/State/Zip:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0°€%°€%àCounty€of€Residence:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ô#†ôP¨ò%&¾k:#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔóóÐð ˜ €%€% ÐClientððs€Race:Ð 4Ü  ÐÔ#†ôP¨ò%&¾k~#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨Ôà ° àððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€White/Ô_ÔCaucÔ_Ô.à0 ` àÔ#†ôP¨ò%&¾kZ#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡ÏÔ#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Native€Americanà0h` €%` €%àÔ#†ôP¨ò%&¾k#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï€#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Asianà0h€%h€%àÔ#†ôP¨ò%&¾kÆ#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï" #ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Alaskan€Nativeà0 €%€%àÔ#†ôP¨ò%&¾kh #ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡ÏÍ #ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Multiple€RaceÔ#†ôP¨ò%&¾k #ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔÐx  €% €% ÐÔ#†ôP¨ò%&¾kc #ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨Ôà ° àððÔ#†ôP¨òˆŠ‡ÏÄ #ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Black/African€Amer.à0  àÔ#†ôP¨ò%&¾k #ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ïx #ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Native€Hawaiian/Other€Pacific€Islanderà0 €%€%àÔ#†ôP¨ò%&¾k¾ #ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôà0x €% €%àÔ#†ôP¨ò%&¾k; #ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï‘ #ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€UnknownÐø x€%x€% ÐClientððs€Ethnicity:Ð x  ÐÔ#†ôP¨ò%&¾k× #ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨Ôà ° àððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ïk #ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Puerto€Ricanà0 ¸ àÔ#†ôP¨ò%&¾k½ #ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Mexicanà0h¸ €%¸ €%àÔ#†ôP¨ò%&¾k^#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï¼#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Cubanà0h€%h€%àÔ#†ôP¨ò%&¾k#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï^#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Other€Hispanicà0 €%€%àÔ#†ôP¨ò%&¾k¤#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï #ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Not€Hispanic€or€LatinoÔ#†ôP¨ò%&¾kO#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôмd €% €% ÐAuthorized€Representative/Legal€Guardianððs€Nameòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ <ä ÐòòóóAuthorized€Representative/Legal€Guardianððs€Street€AddressÔ#†ôP¨ò%&¾k¨#Ô:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ €( Ðà ° àÔ‡&¾k%òôP¨ÔCity/State/ZipÔ#†ôP¨ò%&¾k†#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô:òò€Ô#†ôP¨ò%&¾kÖ#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ô#†ôP¨ò%&¾k#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔóóÐ Äl Ðòòóóà0 ° àPhone#:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0h°€%°€%àMay€we€leave€a€message?€Ô#†ôP¨ò%&¾kð#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡ÏÃ#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€yes€Ô#†ôP¨ò%&¾k #ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡ÏP#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€noа!h€%h€% ÐÔ#†ôP¨ò%&¾k–#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôòòóóà ° àE„mail€address:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ˆ0# Ðßq€U“;+'h|îè!t `€€EîÏè!t d´ !Æ&Ìx#? qßâ XYXYX€%X€%â°â XYXYXYXYâ°â XYXYXYXYâ°â XYXYXYXYâ°â XYXYXYXYâ°â XYXYXYXYâ°â XYXYXYXYâ°â XYXYXYXYâ°â XYXYXYXYâ°â X€%X€%XYXYâIs€child€in€Children€Services€Custody?à0  àY€€€€€€Nà0h€%€%àà0Àh€%h€%àPermanent€òò€€€€€€€€€à È àà  àóóTemporary€òò€€€€€€€€óóÐ0'Ø$7À€%À€% Ððð€n/aÔ#†ôP¨ò%&¾kú#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôà0 ° àCASA€worker/Guardian€Ad€Litem€name:€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐt(&9°€%°€% Ðà0 ° àStreet€AddressÔ#†ôP¨ò%&¾kU#Ô:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÔ‡&¾k%òôP¨Ôà0Ȱ€%°€%àPhone#:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0(#È€%È€%àÔ#†ôP¨ò%&¾kÝ#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôи)`';(#€%(#€% Ððð€n/aÔ#†ôP¨ò%&¾ky#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€à0 ° àProbation€Officer€name:€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÔ#†ôP¨ò%&¾kâ#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔÐü*¤(=°€%°€% Ðà0 ° àStreet€AddressÔ#†ôP¨ò%&¾kÖ#Ô:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÔ‡&¾k%òôP¨Ôà0Ȱ€%°€%àPhone#:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0(#È€%È€%àÔ#†ôP¨ò%&¾kº#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔÐ@,è)?(#€%(#€% Ðà0 ° àE„mail€address:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÔ#†ôP¨ò%&¾kV#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔÐ „-,+A°€%°€% ÐFatherððs€Name€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 h àà0Àh€%h€%àMotherððs€Name€€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ÐXÀ€%À€% ÐóóStreet€AddressÔ#†ôP¨ò%&¾k[#Ô:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€à0 h àà0Àh€%h€%àÔ‡&¾k%òôP¨ÔAddress€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ÐœDÀ€%À€% ÐóóCity/State/ZipÔ#†ôP¨ò%&¾kô #ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô:Ô#†ôP¨ò%&¾k«!#Ôòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€Ô‡&¾k%òôP¨Ôòòà h àà À àóóCity/State/ZipÔ#†ôP¨ò%&¾k+"#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô:Ô#†ôP¨ò%&¾k™"#ÔòòÔ‡&¾k%òôP¨Ô€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€Ô#†ôP¨ò%&¾kß"#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôòòà Ð àÔ#†ôP¨ò%&¾kV##ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔÐ àˆ ÐóóPhone#:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ô#†ôP¨ò%&¾k§##ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôà  àà h àà À àóóPhone#:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ô#†ôP¨ò%&¾k3$#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔóóÐ $Ì Ðà ° àMay€we€leave€a€message?€Ô#†ôP¨ò%&¾kÌ$#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡ÏJ%#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€yes€Ô#†ôP¨ò%&¾k%#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï×%#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€noÔ#†ôP¨ò%&¾k&#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôà0 h àà0Àh€%h€%àà0À€%À€%àMay€we€leave€a€message?€Ô#†ôP¨ò%&¾kb&#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ïð&#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€yes€Ô#†ôP¨ò%&¾k6'#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï}'#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€noÔ#†ôP¨ò%&¾kÃ'#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔÐh€%€% ÐEmployer€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à h àóóà0 À àEmployer€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐè À€%À€% ÐòòóóWork€Phone#:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ô#†ôP¨ò%&¾k(#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôóóà0  àà0h€%€%àà0Àh€%h€%àWork€Phone#:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ô#†ôP¨ò%&¾kl)#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔÐ, Ô À€%À€% Ðóóà0 ° àMay€we€leave€a€message?€Ô#†ôP¨ò%&¾k*#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï¤*#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€yes€Ô#†ôP¨ò%&¾kê*#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï1+#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€noÔ#†ôP¨ò%&¾kw+#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôà0h°€%°€%àà0Àh€%h€%àà0À€%À€%àMay€we€leave€a€message?€Ô#†ôP¨ò%&¾k¼+#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡ÏR,#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€yes€Ô#†ôP¨ò%&¾k˜,#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ïß,#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€noÔ#†ôP¨ò%&¾k%-#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔòòóóÐp  €%€% ÐWork€Hours€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à h àóóà0 À àWork€Hours€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ô#†ôP¨ò%&¾kj-#ÔÐð ˜ À€%À€% ÐóóÔ‡&¾k%òôP¨ÔParentððs€Marital€StatusÔ#†ôP¨ò%&¾k’.#Ô:òòÐ 4Ü  ÐóóÔ‡Š‡ÏˆòôP¨Ôà0 ° àððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï /#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€singleà0` °€%°€%àÔ#†ôP¨ò%&¾k\/#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï¹/#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€marriedà0` €%` €%àÔ#†ôP¨ò%&¾kÿ/#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï]0#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€divorcedà0À€%€%àÔ#†ôP¨ò%&¾k£0#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï1#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€widowà0pÀ€%À€%àÔ#†ôP¨ò%&¾kH1#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï¤1#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€separatedà0 p€%p€%àÔ#†ôP¨ò%&¾kê1#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡ÏJ2#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€common€lawà0(# €% €%àÔ#†ôP¨ò%&¾k2#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ïñ2#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔotherÔ#†ôP¨ò%&¾k73#ÔÔ‡&¾k%òôP¨ÔÐx (#€%(#€% ÐIf€divorced€or€separated,€what€is€the€visitation€plan?€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ø  Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ <ä ÐList€all€others€living€in€the€home€and€their€relationship€to€the€client:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð €( Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ Äl ÐWho€is€responsible€for€payment€of€placement?òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ° ÐFunding€Source:à0 ` àòòóó€Ô#†ôP¨ò%&¾k~3#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï³7#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Parentà  àòòóóÔ#†ôP¨ò%&¾kù7#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡ÏT8#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€IV„Eà À àòòóóÔ#†ôP¨ò%&¾kš8#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ïó8#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Clusterà p àòòóóÔ#†ôP¨ò%&¾k99#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔððÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï•9#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ô€Other€(please€describe)òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ÐLô ` €%` €% ÐóóÓ  ÓPermanency€Plan:à0 ` àòò€€€€€€óó€Reunificationà0h` €%` €%àòò€€€€€€óó€Adoptionà0h€%h€%àà0p€%€%àòò€€€€€€€óó€Relative€Placementà0Ð p€%p€%àÐÌt"Ð €%Ð €% Ðà ° àà  àà ` àòò€€€€€€óó€Emancipation/Ind.€Livingà0 À àà  àòò€€€€€€€óó€Ô_ÔPPLAÔ_Ôà0ÈÀ€%À€%àà0 È€%È€%àòò€€€€€€€óó€Otheròòò òóóÔ#†ôP¨ò%&¾kÛ9#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨Ôи$ €% €% ÐFamily€Informationó óÐ Tü& ÐÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï;<#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôò òChild€is€a€Victim€of€ó ó(Check€all€that€apply)Ô#†ôP¨ò%&¾kÆ<#ÔÔ‡Š‡ÏˆòôP¨ÔÐ Ñy( Ðò òó óòòÔ#†ôP¨òˆŠ‡Ï9=#ÔÔ‡&¾k%òôP¨Ôóóà0 ° àòò€€€€€€€óó€Neglectà0` °€%°€%àòò€€€€€€€óó€Abuse€„€Physicalà0h` €%` €%àòò€€€€€€€€óó€Abuse€„€Sexualà0ph€%h€%àà0Èp€%p€%àòò€€€€€€€óó€Abuse€„€Emotionalà0РȀ%È€%àÐÃ*Ð €%Ð €% Ðà ° àòò€€€€€€€óó€None€of€the€aboveà0 ¸ àà0¸ €%¸ €%àà0h€%€%àòò€€€€€€€€óó€UnknownÐ_,h€%h€% ÐòòóóÔ#†ôP¨ò%&¾k™=#ÔÔ€&¾k%òôP¨ÔHas€the€child€witnessed/experienced€domestic€violence?€€€òòà  à€€€€€€óó€Yesà0 È àòò€€€€€€óó€No€ò òУ K.È€%È€% Ðó óòòóóHistory€of€drug/alcohol€use/abuse?à0  àà0h€%€%àà0Àh€%h€%àà0À€%À€%àòò€€€€€€óó€Family€Membersà0 €%€%àà0x €% €%àòò€€€€€€€óó€ChildÐç!0x€%x€% ÐSubstance€Use:à0  àà0` €%€%àòò€€€€€€óó€Alcoholà0` €%` €%àòò€€€€€€óó€Tobaccoà0À€%€%àòò€€€€€€óó€Marijuanaà0pÀ€%À€%àà0Èp€%p€%àòò€€€€€€óó€Heroinà0xÈ€%È€%àòò€€€€€€€óó€CocaineÐ+#Ó 2x€%x€% Ðà ° àà  àà ` àòò€€€€€€óó€Crackà0  àòò€€€€€€óó€Methamphetamineà0€%€%àÐo$"4€%€% ÐòòóóIs€the€child€adjudicated€dependent?à0  àà0h€%€%àà0Àh€%h€%àà0À€%À€%àòò€€€€€€óó€Yesà0È€%€%àòò€€€€€€óó€Noг%[#6È€%È€% ÐPersonal€Risk€Factors€(check€if€applicable)à0 h à€à0Àh€%h€%àà0À€%À€%àòò€€€€€€óó€Gender€issues€òòóó€à0 €%€%àòò€€€€€€óó€Sexual€Orientation€issuesòòóóÐ÷&Ÿ$8 €% €% ÐòòóóHow€long€has€the€child€been€in€receipt€of€CPS€and/or€Juvenile€Court€Services?€(In€years)à0 x àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ;(ã%:x€%x€% ÐChildððs€most€recent€full€scale€IQ:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ )''< Ѐà0 ° àÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔò òÐ Ã*k(>°€%°€% ÐÓ  ÓClient€Behavior€InformationÐ X ÐÔ#†&¾k%ˆŠ‡ÏdE#ÔÓ¥EÓòòÔ‡ &K_ %%&¾kÔóóÔ‡ Šzˆ % &K_ÔClient€StrengthsÔ#† &K_ %ˆ Šz9F#Ô:ó óòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Õ} Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Uý Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð “; Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Ñy Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð  ·  Ðà ° àà  àà ` àà ¸ àà  àà h àà À àà  àà p àà È àà  àóóÔ#†&¾k% % &K_F#ÔÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÌò òClient€Areas€of€Concern:Ð Í u  Ðó óòòÔ#†&¾k%ˆŠ‡ÏåJ#Ô€€€€€€€€€€óóà ° àDevelopmentally€Disabledà0  àòò€€€€€€€€€€óóà h àòòóóSpeech€Impairedà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óóà È àòòóóMental€Illness/Ô_ÔMRÔ_ÔÐJ ò p€%p€% Ðòò€€€€€€€€€€óó€€€Serious€Health€issuesòòà ¸ àà  à€€€€€€€€€€óóà h àòòóóÔ_ÔDUIÔ_Ô/DWIà0  àà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óóà È àòòóóDeafà0 p€%p€%àÐŽ6  €% €% Ðòò€€€€€€€€€€óóà ° àòòóóHearing€Impairedà0 ¸ àà0¸ €%¸ €%àòò€€€€€€€€€€óóà h àòòóóBlindà0À€%€%àà0À€%À€%àà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óóà È àòòóóVisually€Impaired€à0Ð p€%p€%àòòÐÒz Ð €%Ð €% Ѐ€€€€€€€€€óóà ° àòòóóSchool€drop€outà0 ¸ àà0¸ €%¸ €%àòò€€€€€€€€€€óóà h àPhysically€Ô_ÔdisabledÔ_Ôà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óóà È àSchool€Behavior€Problemsоp€%p€% Ðòò€€€€€€€€€€óóà ° àòòóóRunning€Awayà0 ` àà0¸ ` €%` €%àà0¸ €%¸ €%àòò€€€€€€€€€€óóà h àSexually€Activeà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óóà È àSelf„injurious€Behaviorà0Ð p€%p€%àòòÐZÐ €%Ð €% Ѐ€€€€€€€€€óóà ° àCruelty€to€Animalsà0 ¸ àà0¸ €%¸ €%àòò€€€€€€€€€€óóà h àProperty€Damageà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óóà È àSchool€Expulsionà0Ð p€%p€%àòòОFÐ €%Ð €% Ѐ€€€€€€€€€óóà ° àòòóóSerious€Prob.€w/Authorityà0  àòò€€€€€€€€€€óóà h àòòóóGang€Involvementà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óóà È àòòóóHomicidalà0xp€%p€%àà0Ð x€%x€%àòòÐâŠÐ €%Ð €% Ѐ€€€€€€€€€óóà ° àDepressionà0 ` àà0¸ ` €%` €%àà0¸ €%¸ €%àòò€€€€€€€€€€óóà h àSchool€Suspensionsà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óóà È àòòóóFire€settingÐ&Îp€%p€% Ðòò€€€€€€€€€€óóà ° àòòóóHallucinationsà0 ` àà0¸ ` €%` €%àà0¸ €%¸ €%àòò€€€€€€€€€€óóà h àòòóóStealingà0€%€%àà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óóà È àPhysical€AggressionÐj p€%p€% Ðòò€€€€€€€€€€óóà ° àVerbally€Aggressiveà0 ¸ àà0¸ €%¸ €%àòò€€€€€€€€€€óóà h àBrain€injuryà0€%€%àòòóóà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óó€€€Fetal€Alcohol€SyndromeЮV"p€%p€% Ðòò€€€€€€€€€€óó€€€STDððs€(previous/current)à0  àòò€€€€€€€€€€óó€€€€Pregnantà0€%€%àà0p€%€%àòò€€€€€€€€€€óóà0Èp€%p€%àHave€childrenÐòš$È€%È€% Ðòò€€€€€€€€€€óóà ° àSexual€Perpetrator€(describeòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó)Ð 6Þ& Ðòò€€€€€€€€€€óóà ° àSuicidal€(talk,€threats,€actions)€(describeòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó)Ð z"( Ðòò€€€€€€€€€€óóà ° àòòóóOther€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔò òÐ ¾f* ÐÌCourt€Involvement€ó ó(check€all€that€apply)Ð  '. Ðòò€€€€€€óó€Status€offenderÐ "­0 Ðòò€€€€€€óó€Adjudicated€delinquent€„€sex€offenseòòÐ …#-!2 Ѐ€€€€€óó€Adjudicated€delinquent€„€crime€against€personòòÐ %­"4 Ѐ€€€€€óó€Adjudicated€delinquent€„€crime€against€propertyòòÐ …&-$6 Ѐ€€€€€óó€Adjudicated€delinquent€„€otheròòÐ (­%8 Ѐ€€€€€óó€ProbationòòÐ …)-': Ѐ€€€€€óó€ParoleòòÐ +­(< Ѐ€€€€€óó€No€court€involvement€due€to€status€offense€or€delinquencyòòÐ …,-*> Ðóóò òÓ  ÓDocumentation€Needed€for€Application€to€be€ProcessedÐ X Ð(without€all€applicable€documentation,€the€application€is€incomplete)ó óÐ Õ} ÐÓ¦ZÓÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ï X#ÔÌòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àPsychological€Evaluation/€Psychiatric€Evaluation/€Psycho„Sexual€Assessment€(Please€provideÐ –> Ðevaluation/assessments€or€Release€with€name€and€address€of€person€who€performed€theÐ Ú‚ Ðevaluation/assessment.)Ð Æ €%€% Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àJuvenile€Probation€RecordsÐ b   Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àSocial€HistoryЦ N €%€% Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àDrug/Alcohol€Counseling€RecordsÐ ê ’  Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àPrevious€Placement€Documentation€(Hospitalizations,€foster€care,€group€homes,€etc.)Ð .Ö  Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àSchool€Information/RecordsÐr €%€% Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àCopy€of€Birth€Certificateж^€%€% Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àCopy€of€Social€Security€CardÐú¢€%€% ÐòòÌ€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àDoes€the€client€have€Ohio€Medicaid?€€(If€yes,€please€attach€a€copy€to€application)Ð ‚* Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àDoes€the€client€have€insurance?€€(If€yes,€please€attach€a€copy€to€application)Ð Æn Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àDoes€the€client€receive€SSI?€€(If€yes,€indicate€amount€and€who€is€payee)Ð  ²  Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àIs€there€child€support€for€this€child?€€(If€yes,€indicate€amount€and€who€is€payee)ÐNö"€%€% ÐPlease€use€the€lines€below€to€give€information€from€above€listed€questions.Ð ’:$ Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Ö~& Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Â( Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ^* ÐÓ  Óò òÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ  ¢J, Ðó óÔ#†&¾k%ˆŠ‡ÏId#ÔòòóóÓ  ÓÓ€ÓList€the€ò ònumber€of€times€ó óthe€client€has€been€€placed€in€ò òeachó ó€of€the€following€settings€in€their€life.€ò òó óÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ X ÐÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ï?e#ÔÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÌÔ*’ƒYddd Xdd Xdd XX€%X€%’ÔÔ,ždd ÔÔ,Âdd ÔÔ,Œ dd ÔÔ,Âdd ÔÔ,¸ dd ÔÔ,Âdd ÔÔ+  ÔÐ 4Ü4Ü ÐÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ï–e#ÔJailÐ  ˜@ ÐÐ  ˜@ ÐJuvenile€DetentionÐ  ˜@ ÐÐ  ˜@ ÐInpatient€Psych.€HospitalÐ  ˜@ ÐÐ  ˜@ ÐDrug/Alcohol€RehabÐ  ¬  ÐÐ  ¬  ÐMedical€HospitalÐ  ¬  ÐÐ  ¬  ÐResidential€TreatmentÐ  ¬  ÐÐ  ¬ ÐGroupÐ p ÐEmergency€ShelterÐ  Hð ÐÐ  p ÐResidential€Ð p ÐJob€Corp/Voc€CenterÐ  Hð ÐÐ  p ÐÌGroup€HomeÐ  Hð ÐÐ  p ÐTherapeuticÐ ´ \ ÐFoster€CareÐ  Œ 4 ÐÐ  ´ \ ÐIndividualÐ ´ \ ÐHome€Emergency€ShelterÐ  Œ 4 ÐÐ  ´ \ ÐÌSpecialized€Foster€CareÐ  Œ 4 ÐÐ  ´ \  ÐFoster€CareÐ  ø   ! ÐÐ  ø   " ÐSupervised€Independ.€LivingÐ  ø   # ÐÐ  ø   $ ÐHome€of€Family€FriendÐ  ø   % ÐÐ  ø   & ÐAdoptive€HomeÐ  d ' ÐÐ  d ( ÐHome€of€RelativeÐ  d ) ÐÐ  d * ÐSchool€DormitoryÐ  d + ÐÐ  d , ÐBiological€FatherÐ  Ðx - ÐÐ  Ðx . ÐBiological€MotherÐ  Ðx / ÐÐ  Ðx 0 ÐTwo€Biological€ParentsÐ  Ðx 1 ÐÐ  Ðx 2 ÐIndependentÐ <ä 3 ÐLiving€w/€FriendÐ  ¼4 ÐÐ  <ä 5 ÐÌIndependent€€Living€by€SelfÐ  ¼7 ÐÐ  <ä 8 ‹‹ÐÐ '<ä 9 ‹ ‹'ÐÐ(<ä :    (ÐÔ‡ &K_ %%&¾kÔÔ‡ Šzˆ % &K_ÔÌÔ#† &K_ %ˆ Šzm#ÔList€the€places€and€number€of€days€the€child€has€lived€in€the€ò òpast€90€days€ó óbeginning€with€the€most€recent:òò€€€€€€€€Ð ¼; Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ð˜< Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Äl= ЀÌóóWhy€was€the€child€removed€from€the€most€recent€placement/living€situation?Ð l? ÐÌòò€€€€€€óó€Planned€discharge€(successful)à0  àà0h€%€%àòò€€€€€€óó€Administrative€discharge€by€previous€placementà0(#h€%h€%àòòмA(#€%(#€% Ѐ€€€€€óó€Withdrawal€by€placing€agency€à0  àà0h€%€%àÔ#†&¾k% % &K_~m#Ôò òó óòò€€€€€€€óó€Court€removalà0ph€%h€%àà0Èp€%p€%àòò€€€€€€€óó€Self€dischargeÐèBÈ€%È€% ÐÌEnter€the€number€the€client€has€experienced€in€the€following€during€the€ò òpast€90€daysó ó.Ô‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ ˜@D ÐÔ*˃Yddždd žÂdd ÂŒ dd Œ Âdd ¸ dd ¸ Âdd ÂYX€%X€%ËÔÔ,ždd ÔÔ,Âdd ÔÔ,Œ dd ÔÔ,Âdd ÔÔ,¸ dd ÔÔ,Âdd ÔÔ+  ÔÐ tEt ÐÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ïar#ÔArrestsÐ  Ø€F ÐÐ  Ø€G ÐSchool€SuspensionsÐ  Ø€H ÐÐ  Ø€I ÐDays€in€DetentionÐ  Ø€J ÐÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ  Ø€K ÐÔ#†&¾k%ˆŠ‡ÏÝt#ÔDaysÐ lL Ðof€School€MissedÐ  DìM ÐÐ  lN ÐÌSelf„Harm€AttemptsÐ  DìP ÐÐ  lQ ‹‹ÐÐ 'lR ‹ ‹'ÐÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ(lS    (ÐÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ïîu#Ôò òÓ€ÓÑ€ ™;ÑÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÌSchool€Informationó óÐ É qU ÐÓ  ÓÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ï~v#ÔCurrent€Schoolòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ F"îW ÐAddressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Š#2!Y ÐóóIs€the€student€of€Hispanic/Latino€heritage?€€à0 h àYesòò€€€€€€€óóà0h€%h€%àNoòò€€€€€€€€ÐÎ$v"[€%€% ÐóóEthnic€Origin€(Race):à0 ` àWhiteòò€€€€€€€óóà0` €%` €%àAfrican€Americanòò€€€€€€€óóà0€%€%àHispanic/Latinoòò€€€€€€€óóà0 €%€%àAsianòò€€€€€€€€óóÐ&º#] €% €% Ðà ° àà  àà ` àAmerican€Indianòò€€€€€€€óóà0 h àPacific€Islandòò€€€€€€€€óóà0ph€%h€%àMultiracialòò€€€€€€€ÐV'þ$_p€%p€% ÐóóCurrent€Grade€Placementòò€€€€€€€€€€€óóà0  àIs€child(circle€one)€à0€%€%àAtà0p€%€%àBelowà0Èp€%p€%à€€€€Above€à0xÈ€%È€%àcurrent€grade€level.К(B&ax€%x€% ÐCurrent€Ô_ÔIEPÔ_Ô:à0  àyesà ` ànoà0¸ €%€%àHas€client€been€retained?à  àyes€€€€à0p¸ €%¸ €%àno€€€€€€€€à È àGradeòò€€€€€€€€€€€óóÐÞ)†'cp€%p€% ÐòòóóIf€no€Ô_ÔIEPÔ_Ô,€do€you€recommend€that€a€Multi€Factored€Evaluation€(Ô_ÔMFEÔ_Ô)€be€pursued?€€à0  àyesà0x €% €%ànoÐ"+Ê(ex€%x€% ÐBrief€History€of€School€Behaviorsòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð f,*g Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔò òÐ ª-R+i ÐÑ ™;Ñâ  âÑ,9ÑÑXÑâ  âÑ  ÑÓ  ÓMedical€InformationÐ  ÐÓFÓó óÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ï¼~#ÔPhysicianòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àà0À€%À€%àDentistòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóЗ}€%€% ÐAddressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àà0À€%À€%àAddressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐÛÁ€%€% Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àà0À€%À€%àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóЀ%€% ÐDate€of€Last€Physicalòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 h àà0Àh€%h€%àà0À€%À€%àòòóóDate€of€Last€Dental€Exam€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐc I€%€% ÐOptometristòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð §   ÐóóAddressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ë Ñ  Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ /   ÐDate€of€Last€Optical€Examòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àDoes€the€Client€Wear€or€Need€Glassesòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐsY À€%À€% ÐòòóóList€any€allergies€the€child€hasòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ·  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ûá  ÐList€any€physical€problems,€significant€medical€history€or€illnesses€the€client€has€or€has€had:Ð ?% Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ƒi ÐóóIs€the€child€taking€any€type€of€medicationòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó.€€If€yes,€list€the€ò òprescribing€physicianó ó,€the€ò òmedicationó ó,€the€ò òreasonó óÐ Ç­ Ðfor€the€medication,€ò òdate€ó ómedication€started,€and€the€ò òdosageó ó.Ð ÷ Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð [A Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Ÿ…  ÐóóPsychiatristòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ãÉ" ÐAddressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ' $ Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àà0À€%À€%àDate€of€Last€Visitòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐkQ&€%€% ÐList€any€ò òpsychiatric€diagnosisó ó,€if€applicableòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¯•( ÐóóList€all€ò òprevious€medicationsó ó,€including€date€started€and€endedòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ùß* Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð C ), Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ‡!m. ÐóóList€allò ò€inpatient€psychiatric€hospitalizationsó ó€(place€and€date)òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Ë"±0 Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð $û2 Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ Y%?!4 Ðò òÓ  Óó óÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ï‘#ÔÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÓ€ÓÌÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ïw‘#ÔEnter€the€number€of€visits€the€client€has€made€to€the€following€health€care€providers€during€the€ò òpast€12€monthsó ó.Ô‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ 'ƒ#7 ÐÌÔ*˃Yddždd žÂdd ÂŒ dd Œ Âdd ¸ dd ¸ Âdd ÂYX€%X€%ËÔÔ,ždd ÔÔ,Âdd ÔÔ,Œ dd ÔÔ,Âdd ÔÔ,¸ dd ÔÔ,Âdd ÔÔ+  ÔÐ y)_%9y)_% ÐÔ#†&¾k%ˆŠ‡ÏB’#ÔHospital€AdmissionsÐ  Ý)Ã%: ÐÐ  Ý)Ã%; ÐEmergency€Room€Adm./VisitsÐ  Ý)Ã%< ÐÐ  Ý)Ã%= ÐRegular€Doctor€VisitsÐ  Ý)Ã%> ÐÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ  Ý)Ã%? ÐÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ï×”#ÔÌRegular€Dental€VisitsÐ  I,/(A ÐÐ  q+W'B ÐOutpatientÐ q+W'C ÐHealth€Care€Adm./VisitsÐ  I,/(D ÐÐ  q+W'E ‹‹ÐÐ 'q+W'F ‹ ‹'ÐÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ(q+W'G    (ÐÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ïø•#ÔÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔò òÓ  ÓÐ  Q-7)G ÐMARSH€FOUNDATION€SCHOOL€INFORMATIONÐ  ÐÓ„–ÓÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ïb–#ÔÌó óÓ€ÓLegal€First€Name:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àSS#:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐðÖ€%€% ÐLegal€Middle€Name:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àEye€Color:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ4€%€% ÐLegal€Last€Name:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àGender:à0È€%€%àMà0 È€%È€%àFÐx^ €% €% ÐDate€of€Birth:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àRace:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóм ¢€%€% ÐMotherððs€Maiden€Name:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àDate€admitted:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ æ €%€% ÐBirthplace€City/State:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àDate€withdrawn:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐD * €%€% ÐBirthplace€Zip€Code:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àGrade:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóЈ n €%€% ÐSchool€District€of€Residence€(District€responsible€for€payment):€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóР̲  ÐSchool€District€Last€Attended:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ö  ÐSchool€Building€Last€Attended:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ T:  ÐSpecial€Education€(If€yes,€what€type):€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ˜~ ÐBrief€History€of€School€Behaviors:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ Ü Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ   Ðò òó óòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ dJ ÐFatherððs€Name:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àMotherððs€Name:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóШŽÀ€%À€% ÐAddress:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àò òó óAddress:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0(#À€%À€%àÐìÒ (#€%(#€% ÐCity/State/Zip:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àò òó óCity/State/Zip:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ0"À€%À€% ÐPhone€#:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóò òà0 À àó óPhone€#:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐtZ$À€%À€% ÐIs€the€child€in€the€legal€custody€of€a€government€agency€or€person€other€than€the€childððs€parent?€If€ððyesðð,€list€the€name,Ð ¸ž& Ðaddress,€caseworkerððs€name€&€phone€number:Ð üâ( ÐAgency€Name:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àCaseworkerððs€Name:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ@&*À€%À€% ÐAddress:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àPhone€#:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóЄ j,À€%À€% ÐCity/State/Zip:€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ È!®. ÐIs€the€placement€court€ordered?à0 ¸ àYesà0¸ €%¸ €%àNoà0h€%€%àIf€so,€please€attach€a€copy€of€the€court€order.Ð #ò0h€%h€% ÐImmunization€dates:à0 ` àPolio€òòà ¸ à€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€DPTà0À` €%` €%àò òó óòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€Ô_ÔMMRÔ_Ôòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐP$6 2À€%À€% Ðà0 ° àà0°€%°€%àà0` €%€%àà0¸ ` €%` €%àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0À¸ €%¸ €%àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0ÈÀ€%À€%àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóД%z!4È€%È€% Ðà ° àà  àà ` àà ¸ àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0ÈÀ€%À€%àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐØ&¾"6È€%È€% Ðà0 ° àà0°€%°€%àà0` €%€%àà0¸ ` €%` €%àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0À¸ €%¸ €%àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0ÈÀ€%À€%àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ($8È€%È€% ÐÐ  `)F%: ÐÓ€—ÓÓ  ÓÔ‡¼ø4»%&¾kÔò òMarsh€Foundation€SchoolÐ  ÐRelease€of€Informationó óÔ#†&¾k%»¼ø4Š­#ÔÐ . ÐÓ~­ÓÓ  ÓÓ€ÓÌÓ€ÓI€authorize€and€grant€permission€toòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€to€send€Ð †l Ðà ° àà  àà ` àà ¸ àà  àà h àà À à(School€Name)Ô‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ ^D ÐÓ€X®ÓtheÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ïe¯#ÔÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔ€following€information€to€The€Marsh€Foundation€School:Ð 6  ÐÌòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àOfficial€transcript€of€grades,€including€any€general€test€resultsÐ 6   Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àAll€health€and€other€pertinent€records€(Including€Immunization€Records)Ð ¶ œ  Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àAny€Individualized€Education€PlansÐ 6  Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àPsychological€EvaluationsÐ ¶œ  Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àSocial€History€or€Family€Background€InformationÐ 6 Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àProficiency€ResultsÔ#†&¾k%ˆŠ‡ÏÕ¯#ÔÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ ¶œ Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€à  àóóCopy€of€Social€Security€CardÐ 6 ÐÌÓ€ÓThis€request€is€made€in€reference€to€the€enrollment€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà (# àÐ 6 Ðà ° àà  àà ` àà ¸ àà  àà h àà À àà  à€€à p àà È à€€€Ô#†&¾k%ˆŠ‡Ï—²#Ô(Student€Name)Ô‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÐ 6 Ðat€The€Marsh€Foundation€School.Ð 6 ÐÌÌòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð 6 ÐóóÔ#†&¾k%ˆŠ‡Ï{´#Ô(Parent/Legal€Guardian€Signature)Ð 6  ÐÌÌòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ¾ ¤# ÐDate€SignedÐ –!|$ ÐÔ‡Š‡Ïˆ%&¾kÔÌÌÌThe€Marsh€Foundation€SchoolÐ n%T!( ÐRoger€Salisbury,€Principal€Ð n&T") ÐP.O.€Box€150Ð n'T#* ÐVan€Wert,€OH€45891Ð n(T$+ ÐPhone:€(419)€238„1695,€ext.€€320Ð n)T%, ÐFax:€€€€€(419)€238„3986Ô#†&¾k%ˆŠ‡Ï¶#Ô